Yara İçin Temel Bakım
Yara onarımı için, inflamatuar, vasküler ve bağ dokuların, epitel hücrelerin ve bunların mediyatörlerinin zamanlanmış ve dengeli aktivitesi gerekmektedir. Yara iyileşmesi için yaraya sebep olan kaynağı tedavi ederek ve ilgili anormallikleri düzelterek iletken bir ortam sağlamak önemlidir.
Yara Örtüleri Nelerdir?
Yara örtüleri yaraları iyileştirmezler. Yara tipini ve yapısını inceleyerek uygun bir şekilde seçilmiş yara örtüleri, ancak iyileşmeyi teşvik etmekte ve yaranın daha fazla zarar görmesini engellemektedirler.
Geçmişte, çeşitli emicilik derecesine sahip doğal veya sentetik bandajlar, hidrofil pamuk, gazlı bez gibi geleneksel yara örtüleri yaraların tedavisinde kullanılmaktaydı. Bu tip yara örtülerinin ana işlevi, yara eksüdasının buharlaşmasını sağlayarak yarayı kuru tutmak ve zararlı bakterilerin yara içerisine girmesine engel olmaktı. Ancak günümüzde, yara ortamının sıcak nemli tutulması ile daha hızlı ve başarılı bir yara iyileşmesinin sağladığı anlaşılmıştır.
Dengeli bir neme sahip yara ortamı, hücre dışı matris içerisinde hücresel büyümeyi kolaylaştırmakta ve kolajen üretiminin artırılmasını sağlamaktadır. Bu nedenle yara tedavisinin daha etkin bir şekilde yapılmasını sağlayacak çağdaş yara bakımında, epitel hücrelerin hareketini kısıtlamayan, etkin oksijen dolaşımını sağlayan ve bakteriyel kontaminasyona izin vermeyen örtüler üzerinde durulmaktadır.
Yıllar içerisinde, bitkiler, bal ve hayvansal yağların kullanıldığı ilkel uygulamalardan, doku mühendisliği iskelelerine kadar birçok farklı yara örtüsü kullanılmış ve geliştirilmiştir. Antibakteriyel etki gösterdiği iddiası ile birçok geleneksel bitki, yaraları tedavi etmek için kullanılmıştır. Ancak, mikroorganizma içermeleri nedeniyle çoğu bitkinin doğrudan ya da ham özütünün yaralara uygulanması, onları olası enfeksiyon kaynakları haline getirmektedir.
Yaralar çok çeşitli sınıflandırmalar içerisine dahil edilse bile, her bir yarayı kendi içerisinde değerlendirmek daha doğrudur. Çünkü yaralar hasta ve çevre koşullarına bağlı olarak pek çok lokal ve sistemik faktörden etkilenmekte ve bu nedenle kaynağından bağımsız olarak her yara kendine özgü özellikler taşımaktadır. Belirli yaralar için tek tip yara örtüsü kullanımı yerine, yaranın iyi bir şekilde analiz edilmesi ve gereksiniminin belirlenmesi çağdaş yara tedavisinin temelini oluşturmaktadır. Yaranın durumuna ve öncelikli ihtiyacına göre en uygun yara örtüsü seçilmelidir. Örneğin eksüdalı yaralarda, fazla salgıyı emici bir yara örtüsünün kullanılması anlamlı iken kuru yaralarda, yara ortamının nemli kalmasını sağlayacak bir ürün tercih edilmesi daha yararlı olmaktadır. Bugün çağdaş bir yara örtüsünden beklenen, yara örtüsünün hastaya en az rahatsızlık vererek en kısa sürede yara iyileşmesini teşvik etmesidir. İdeal bir çağdaş yara örtüsünden beklenen özellikler Tablo 1.3’de verilmiştir.
Yara örtüleri literatürde birçok farklı şekilde sınıflandırılabilmektedir. Bunlar, yaradaki gösterdikleri etkilere göre (debridman, antibakteriyel, tıkayıcı (oklüzif), emici ve yapıştırıcı), yara örtüsünü üretiminde kullanılan malzemelere göre (hidrokolloid, aljinat, kolajen ve hidrojel), yara örtüsünün fiziksel durumuna göre (film, köpük ve tekstil), etkin madde içeriklerine göre (antibakteriyel, hücre, büyüme faktörü, ilaç, vitamin ve mineraller) yapılabilmektedir.
Yara örtüleri ayrıca yarayla temas etme durumuna göre birincil, ikincil ve ada örtüler olarak değerlendirilmektedir. Yara yüzeyi ile temas eden örtüler birincil yara örtüleri olarak adlandırılmaktadır. İkincil yara örtüleri ise birincil örtünün üzerini kapatan yara örtüleridir. Ada yara örtüleri, yapışkan bir kısım ile çevrelenmiş emici bir merkezi bölgeye sahiptir. Yara örtülerinin seçiminde sınıflandırma önemli olsa da birçok yara örtüsü farklı ölçütleri aynı anda sağlayabilmektedir. Örneğin aljinat bir örtü, aynı anda hem film hem de antibakteriyel özellikte olabilir.
Tablo 1.3 İdeal çağdaş yara örtüsünden beklenen özellikler
| İstenen Özellikler | Yara İyileşmesi İçin Klinik Önemi |
| Debridman (Yaranın temizlenmesi) | 1– Yara yatağına lökositlerin migrasyonunu artırır ve enzimlerin birikmesi destekler. |
| 2– Nekrotik doku, yabancı cisim ve partiküller, inflamasyon fazını uzatır ve bakteriyel büyümeye için ortam yaratır. |
|
| Yara ortamının nemli tutulması | 1– Kuruma ve hücre ölümünü engeller. |
| 2– Epidermal migrasyonu artırır. | |
| 3– Anjiyogenez ve bağ dokusu sentezini teşvik eder. | |
| 4– Kurumuş dokunun yeniden nemlendirilmesini sağlayarak otolizi destekler. |
|
| Emicilik (Fazla eksüda ve kanın uzaklaştırılması) |
1– Kronik yaralarda eksüda fazlası vardır. Eksüda içerisinde, hücrelerin, hücre dışı matrisin ve büyüme faktörlerinin etkinliğini ve proliferasyonu engelleyen doku parçalayıcı enzimler bulunmaktadır. Bu nedenle yara iyileşmesini geciktirirler. |
| 2– Aşırı eksüda ayrıca yara çevresindeki deriyi yumuşatıp zayıflatabilir. |
|
| Gaz alışverişi sağlaması (Su buharı ve hava) | 1- Su buharı geçirgenliği eksüda yönetimini denetler. |
| 2- Düşük doku oksijen düzeyi anjiyogenezi uyarır. | |
| 3- Yüksek doku oksijen düzeyi epitelizasyonu ve fibroblastları uyarır. |
|
| Enfeksiyonun önlenmesi (Yaranın bakteri işgalinden korunması) |
1- Enfeksiyon inflamasyon fazını uzatır ve kollajen sentezini geciktirir. Epidermal migrasyonu engeller ve ek doku hasarına neden olur |
| 2- Enfeksiyonlu yaralar hoş olmayan kokular yayabilir. |
|
| Isı yalıtımı sağlaması | 1- Normal doku sıcaklığı yara yatağına kan akışını iyileştirir ve epidermal migrasyonu artırır. |
| Düşük yapışma özelliği (Yaranın travmadan korunması) |
1- Yapışkan yara örtüleri çıkarmak zor ve acı verici olabilir. Çıkarma sırasında daha fazla doku hasarına sebep olabilir. |
| Düşük maliyet, Düşük yara örtüsü değiştirme sıklığı |
1- Yara örtüleri ile ilgili maliyet karşılaştırmaları, birim fiyattan ziyade tedavi giderleri üzerinden yapılmalıdır (fayda maliyet oranı). |
| 2– Birçok yara örtüsünün geleneksel malzemelerden daha pahalı olmasına rağmen, tedaviye daha hızlı yanıt vermeleri sayesinde toplam maliyette önemli ölçüde tasarruf edilebilir. |
Bunlarla birlikte, yara örtüleri pasif ya da aktif (interaktif, biyoaktif) şeklinde de sınıflandırılmaktadır. Pasif yara örtülerinin, yara üzerinde basitçe bir örtme görevi gördüğü, aktif yara örtülerinin ise yara ortamının fizyolojisini değiştirebilme yeteneğine sahip olduğu düşünülmektedir. Hidrokolloidler, hidrojeller, aljinatlar ve köpükler gibi alt sınıflar ise aktif yara örtüleri altında değerlendirilmektedir.
Geleneksel Yara Örtüleri
Geleneksel yara örtüleri, geçmişte yaygın olarak kullanılan, ancak günümüzde daha az kullanılsa da yara tedavisi için bazı klinik ortamlarda fayda sağlayan ürünlerdir. Geleneksel yara bakımı, bu ürünlerin tek başına kullanımı ile ya da bu örtülerin altında topikal (çözeltiler, süspansiyonlar ve emülsiyonlar) ve yarı-katı (merhem ve kremler) formülasyonların kullanılması ile gerçekleşmektedir. Bu tip yara örtülerine örnek olarak, çeşitli emicilik derecesine sahip doğal veya sentetik bandajlar, hidrofil pamuk, gazlı bez gibi kuru ve yara ortamına nem kazandırmayan ürünler verilebilir.
Geleneksel yara örtüleri tedavi edici ya da yaraya yapışmayı önleyici topikal sıvılar ya da yarı-katı formülasyonların ürüne emdirme, kaplama gibi çeşitli yöntemlerle aktarılmasıyla da fonksiyonelleştirilebilir. Etkin içeriklerin mikrokapsüller ve kompleks bileşikler gibi kontrollü salım yapan sistemler içerisine yerleştirilmesi ve tekstil yüzeylerine aktarılması ile tekstil esaslı salım sistemleri geliştirilebilmektedir.
Bunlara ek olarak geleneksel tip örtülerin, birincil, ikincil yara örtüsü olarak ya da kompozit örtü yapısı içerisinde de kullanılarak çağdaş yara bakımı yerine getirilebilmektedir.
Yaraya istenen nemli ortamı sağlayamamalarının yanı sıra geleneksel yara örtüleri, yaralı bölgeye yapışma eğilimindedir. Bu nedenle, yara bölgesinde sıvı üretimi azalmakta ve yara örtüsünün çıkarılması sırasında acıya sebep olarak hastaya rahatsızlık vermektedir. Çağdaş yara bakım anlayışına uygun olarak geleneksel yara örtüleri ancak temiz ve kuru yaralarda ya da fazla eksüdayı emecek ve yarayı koruyacak ikincil yara örtüleri olarak kullanılabilmektedir.
Çağdaş Yara Örtüleri
Çağdaş yara örtüler, geleneksel yara onarıcı maddeler ve yara örtülerinden yola çıkılarak geliştirilen ürünlerdir. Bu örtülerin temel özellikleri yarayı korumak ve iyileşmesini kolaylaştırmak için yaranın çevresinde nemli bir ortam yaratmaktır. Yara iyileşmesi, büyüme faktörlerinin, sitokinlerin ve hücre dışı matrisin etkin rol oynadığı dinamik bir süreçtir. Bu nedenle, geleneksel yara örtülerinin, yaraların etkin olarak iyileşmesinde yeterli olmadığı, yaranın fiziksel ve kimyasal koşullarına hızla yanıt verebilen çağdaş yara örtülerinin geliştirilmesi gerektiği düşünülmekte, son yıllarda çağdaş yara tedavisi ve yara örtüleri ile ilgili çalışmalarda da artış görülmektedir.
Aljinat Örtüler
Aljinatlar, mannuronik ve guluronik asit birimleri içeren polisakkaritlerdir. Deniz yosunundan elde edilen aljinik asitin kalsiyum ve sodyum tuzlarından üretilmiştir. Bu örtüler, ya dondurarak kurutulmuş gözenekli tabakalar (köpükler) ya da esnek lifler biçiminde bulunmaktadır. İyi derecede sıvı emme özellikleri sayesinde yara eksüdasıyla birleştiğinde jel oluşturma yeteneğine sahiptir. Bu sayede, yaraların eksüda üretimini sınırlandırır ve bakteriyel kontaminasyonu en aza indirir. Yüksek emicilik özelliği, bu örtüleri orta ve yoğun eksüdalı yaralarda ve kanayan yaralarda üstün hale getirmektedir. Bu örtülerin diğer avantajları arasında düşük toksisiteye ve biyo-bozunur özelliğe sahip olmalarıdır. Yara üzerinde parçalanmakta ve yaradan kolayca uzaklaştırılabilmektedir. Bu sayede doku onarımı sırasında granülasyon dokusuna zarar vermeden değiştirilebilmektedir. Ancak örtü sıvıya doyduğu zaman derhal değiştirilmesi önemlidir. Yoksa çevre sağlıklı dokuları yumuşatmakta ve travmalara dayanıksız hale getirmektedir.
Hidrojel Örtüler
Hidrojeller yapılarında yüksek oranda su barındıran hidrofilik polimerlerin üç boyutlu ağlarıdır. Hidrofilik polimerle çapraz bağlanmış doğal ve sentetik polimerlerden üretilen, çözünür olmayan ve şişebilen hidrofilik malzemelerdir. Şekilsiz amorf bir jel halinde ya da elastik veya katı bir film halinde üretilebilirler. Hidrojel yüzeyleri (filmleri) hazırlamak için, polimerik malzemeler çapraz bağlanmaktadır ve bu sayede yapılarında yüksek oranda (%70-90) su barındırmaktadırlar. Yapısında hali hazırda yüksek miktarda su bulunduğu için iltihaplı yaralar ile temas ettiğinde çok fazla eksüda absorbe edememektedir. Bu nedenle, hafif ve orta eksüdalı yaralar için uygundur. Yara yüzeyine yapışma eğiliminde değildirler. Nemli yapıya sahip olmaları sayesinde bu örtüler, yara sıcaklığını dengelemeye yardımcı olurlar. Bu sayede ağrı kesici ve serinletici bir özellik gösterirler. Tedavi sırasında en ufak basınca bile dayanma gücü olmayan bacak ülseri hastalarında hidrojel örtüler ağrıyı önemli ölçüde azaltabilmektedir.
Hidrokolloid Örtüler
Hidrokolloid örtüler en yaygın kullanılan yara örtüleri arasında bulunmaktadır. Hidrokolloid terimi, kolloidal (jel oluşturucu maddeler) malzemelerin elastomerler, adhesifler gibi diğer malzemeler ile birleştirilmesiyle elde edilmiş yara bakım ürünleri ailesini tanımlamaktadır. Tipik jel oluşturucu maddelere karboksimetilselüloz (CMC), jelatin ve pektin örnek olarak verilebilmektedir.
Yarı Geçirgen Filmler
Literatürde şeffaf filmler olarak da isimlendirilebilen bu yara örtüleri uzun zamandır nemli yaraların tedavisinde kullanılmaktadır. Bu tip örtüler başlangıçta örtüye oklüzif özellik kazandıran yapışkan polietilen çerçeve ile desteklenmiş poliamid türevlerinden üretilmekteydi. Ancak bu ürünlerin yara eksüdasını emme özelliği sınırlı olması nedeniyle fazla eksüda yara örtüsünün altında birikmekteydi. Bu olay, deri zayıflamasına, bakteriyel çoğalmaya ve enfeksiyon riskinin artmasına neden olmaktaydı. Bu nedenden kaynaklanan yara örtüsünün düzenli aralıklarla değiştirilmesi ve yaranın tuzlu su ile yıkanması ihtiyacı, bu tip malzemelerin yara örtüsü olarak kullanımını elverişsiz hale getirmekteydi. Orijinal poliamid örtülerin ayrıca uygulaması zordu, paketlerinden çıkarıldıktan sonra kırışıma eğilimindeydiler.
Köpük Örtüler
Bu tip yara örtüleri, bazılarında yapışkan kenarlar da bulunabilen poliüretan köpük filmlerden oluşmaktadır. Tielle (Acelity, ABD) gibi bazı köpük örtülerde, yara kuru olduğunda yapışmayı önlemek için ek bir temas tabakası ve aşırı sıvı kaybı ve bakteri bulaşmasını önlemek için tıkayıcı (oklüzif) polimerik destek tabakası bulunmaktadır. Köpük yara örtüleri, yara etrafındaki nemli ortamı korumakta ve ısı yalıtımı sağlamaktadır. Oldukça emicidirler. Emicilik gücü, doku, kalınlık ve gözenek boyutu gibi köpüğün temel özelliklerine göre ayarlanabilmektedir. Açık gözenekli yapısı, örtülere aynı zamanda yüksek buhar geçirgenliği oranı kazandırmaktadır.
Biyolojik Örtüler
Yara örtüleri yara ile etkileşim özelliklerine göre pasif ürünler, interaktif ürünler ve biyoaktif ürünler olarak üç ayrı sınıfta altında incelenmektedir. En büyük pazar payını oluşturan gazlı bez ve tül sargılar gibi geleneksel örtüler pasif ürünlerdir. İnteraktif ürünler, çoğunlukla şeffaf, su buharı ve oksijene geçirgen fakat bakterilere karşı geçirimsiz polimerik filmlerden ve yapılardan oluşur. Bu filmler, düşük eksüdalı yaralar için önerilmektedir.
T.C. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ
FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
Tekstil Mühendisliği Anabilim Dalı
Doktora Tezi
Gizem Ceylan TÜRKOĞLU
Ekim, 2020 İZMİR